MINISTERIO DE SALUD
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Resolución Nº 1374/2013
Bs. As., 6/3/2013
VISTO el Expediente Nº 225.563/13 del Registro de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD; la Resolución Nº 1158/12 SSSalud; y
CONSIDERANDO:
Que con fecha 12 de marzo de 2012 se dictó el Decreto Nº 366/12-PEN,
mediante el cual se transfirió a la órbita de la SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES,
disponiendo su actuación a través de la Gerencia General de dicho
organismo.
Que en virtud de la cantidad de expedientes activos pendientes de
tramitación y con la finalidad de regularizar la situación en procura
de evitar dilaciones en perjuicio de los Agentes del Seguro de Salud y
de los beneficiarios del sistema, se dictó la Disposición Nº
3/12-GG-SSSalud, mediante la cual se creó la UNIDAD RESIDUAL DE LA
ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, cuyos objetivos y funciones son
evaluar, controlar y dar curso de ejecución, como principio general, a
todos los expedientes y actuaciones administrativas que se encuentran
en trámite y que hayan sido ingresados a la citada APE hasta el día
31/12/2011.
Que mediante Decreto Nº 1198/12-PEN, del 17 de, julio de 2012, la
ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES fue absorbida definitivamente
por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
Que, oportunamente, se han firmado Acuerdos de Colaboración con la
Facultad de Medicina de la UNIVERSIDAD NACIONAL DE BUENOS AIRES y el
INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS,
a efectos de que brinden asistencia profesional y de soporte
técnico-informático respectivamente, con el fin de procesar los
expedientes de la UNIDAD RESIDUAL APE.
Que luego de tres meses de intenso trabajo, y habiendo adquirido una
importante experiencia, la Coordinación Administrativa de Reintegros de
esta SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD ha elaborado un informe
proponiendo una modificación de los procedimientos aprobados como Anexo
I de la Resolución Nº 1158/12 de esta SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
SALUD.
Que en este período se observa que la mayoría de los expedientes
analizados presentan incongruencias, inconsistencias y/o carecen de
alguna documentación lo que obliga, a la Unidad Residual APE, a
notificar e instar a los Agentes del Seguro de Salud, para que
completen, en tiempo y forma, la documentación faltante, demorando o
deteniendo el proceso de valorización y aprobación de los reintegros.
Que el procedimiento de valorización de las prestaciones se basaba en
la aplicación de una fórmula estadística diseñada para calcular los
montos de los reintegros de manera automática y requería, para que
resulte económico y eficiente la utilización de dicho método, el
procesamiento simultáneo de una cantidad determinada de expedientes en
forma conjunta, lo que resulta imposible cuando todo el proceso debe
interrumpirse para darle tiempo a los Agentes del Seguro de Salud para
completar la documentación y porque no se logra reunir una cantidad
razonable de expedientes, necesarios y suficientes para que el
procedimiento empleado se justifique.
Que ante la imposibilidad de aplicar dicha metodología de valorización,
a un ritmo razonable, se requiere un cambio en el procedimiento.
Que, la nueva metodología debe basarse en el análisis y la valorización
individual de cada una de las solicitudes de reintegros agregadas en
los expedientes en trámite, que será producida una vez validada y
controlada la documentación por parte de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires, de acuerdo a las cláusulas previstas en el
Convenio Específico de Asistencia Técnica suscripto con fecha 19 de
junio de 2012; y a medida que los Agentes del Seguro de Salud, luego de
notificados, vayan completando los requisitos y la documentación
requerida.
Que, entonces, a los efectos de determinar el monto de los reintegros,
se decide aplicar los valores vigentes fijados por la EX - APE para el
período en que se realizó la prestación y/o se otorgó el medicamento, o
bien, el monto abonado por el Agente del Seguro de Salud por dichos
conceptos, el valor que sea menor.
Que en ese marco, esta SUPERINTENDENCIA entiende que se justifica una
nueva modificación del procedimiento administrativo para la tramitación
de las solicitudes de reintegros a fin de asegurar una mayor eficacia y
eficiencia del sistema de aprobación de reintegros.
Que el nuevo Procedimiento Administrativo para el Trámite de
Solicitudes de Reintegros asegura un estricto control sobre el
cumplimiento de los requisitos legales para el otorgamiento de
reintegros a los Agentes del Seguro de Salud, así como una adecuada
evaluación de los montos a reconocer en concepto de reintegros por las
prestaciones médicas efectuadas y/o medicamentos suministrados.
Que la GERENCIA GENERAL, la GERENCIA DE GESTION ESTRATEGICA, la
GERENCIA DE CONTROL PRESTACIONAL, la GERENCIA DE ASUNTOS JURIDICOS, la
UNIDAD DE AUDITORIA INTERNA y la SINDICATURA GENERAL DE LA NACION han
tomado la intervención de su competencia.
Que esta Superintendencia comparte el criterio adoptado por las áreas técnicas del Organismo.
Que la presente se dicta en uso de las facultades y atribuciones conferidas por los Decretos Nº 1615/96 y Nº 1008/12-PEN.
Por ello,
LA SUPERINTENDENTA DE SERVICIOS DE SALUD
RESUELVE:
ARTICULO 1º — MODIFICASE el Procedimiento Administrativo para el
Trámite de Solicitudes de Reintegros que realiza la Unidad Residual
APE, que fuera aprobado como Anexo I de la Resolución 1158/12 de esta
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, el que se sustituye por el
incluido como Anexo I que forma parte integral de la presente.
ARTICULO 2º — APRUEBASE que, a los efectos de determinar el monto de
los reintegros, se aplicarán los valores vigentes fijados por la EX -
ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES para el período en que se
realizó la prestación y/o se otorgó el medicamento, o bien, el monto
abonado por el Agente del Seguro de Salud por dichos conceptos, el
valor que sea menor.
ARTICULO 3º — Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección
Nacional del Registro Oficial y, oportunamente, archívese. — LILIANA
KORENFELD, Superintendenta, Superintendencia de Servicios de Salud.
ANEXO I
Anexo I: Proceso Administrativo de Trámite de Expedientes Reintegros.
1. La Unidad Residual APE registrará en el sistema los expedientes pendientes de tramitación.
2. Los expedientes serán remitidos a la FM-UBA la que procederá a
realizar la validación y el control inicial de la documentación que
acompaña la solicitud del reintegro para determinar su congruencia y
consistencia, de acuerdo a lo previsto en el Convenio Específico de
Asistencia Técnica de fecha 19/06/12.
3. La FM-UBA evaluará la congruencia y consistencia de cada expediente.
Deberá emitir un informe, por cada uno de ellos, en el que se detallen
los motivos que dieron lugar al resultado obtenido. El mismo deberá ser
agregado por la FM-UBA al expediente. A su vez deberá presentar a la
Unidad Residual APE un informe general mensual donde se detallen los
expedientes analizados discriminando en congruentes y no congruentes,
de forma tal que queden plasmados los motivos que dieron lugar al
resultado obtenido oportunamente.
4. Los expedientes que, luego del análisis de la FM-UBA resultaran
incongruentes, deberán ser remitidos a la Unidad Residual APE, con el
informe individual mencionado en el punto 3 a fin de facilitar el
proceso de notificación.
5. Aquellos expedientes que resultaran congruentes y consistentes serán
remitidos, por parte de la FM-UBA, a la Unidad Residual APE con el
correspondiente informe individual mencionado en el punto 3, quien
realizará en primer lugar, un control de carácter médico, en el cual
verificará si la prestación y/o el medicamento otorgado se condicen con
la historia clínica del paciente. En segundo lugar se verificará si
está completa la documentación que debe acompañar las solicitudes y
realizará una nueva verificación de carácter administrativo-contable.
a. En cuanto a la evaluación Médico-Prestacional que realizará la
Unidad, se tendrá en cuenta, a la hora de evaluar las solicitudes, los
siguientes aspectos:
i. La consistencia interna de la Historia Clínica del afiliado teniendo
en cuenta que la terapia, prestación y/o medicamentos indicados se
correspondan con el diagnóstico, y en general, el cumplimiento de toda
la normativa vigente para el otorgamiento de los reintegros en cada
período.
ii. Firma y matrícula del profesional actuante y del auditor médico del Agente del Sistema de Seguro de Salud.
iii. Constancia de afiliación en el Agente del Seguro de Salud
solicitante al momento de la realización de la prestación y/o entrega
de medicamento.
iv. Coherencia en las fechas de los documentos que respaldan la prestación con la epicrisis del beneficiario.
b. La verificación administrativo-contable que realizará la Unidad Residual APE se concentrará en los siguientes aspectos:
i. FACTURAS “A”, “B” o “M”
• CAI O CAE (VERIFICACION EN PAGINA DE AFIP)
• CORRELATIVIDAD ENTRE LAS FACTURAS PRESENTADAS EN EL EXPEDIENTE (ENUMERACION CON FECHA DE EMISION Y FECHA DE IMPRESION)
• DATOS DEL AFDO (EN LA FACTURA O EN RESUMEN DE FACTURA) (SALVA PLANILLA RELACION DE COMPROBANTES)
• FECHA DE PRESTACION (EN LA FACTURA O EN RESUMEN DE FACTURA) LA MISMA
EN CASO DE PROTESIS PUEDE SER SALVADA CON UN REMITO. (SALVA PLANILLA
RELACION DE COMPROBANTES)
• VERIFICAR IMPORTE
• A NOMBRE DE LA OBRA SOCIAL
• FOTOCOPIA FIRMADA POR CONTADOR Y AUDITOR (SI NO ESTA FIRMADA LA FOTOCOPIA LA SALVA PLANILLA DE RELACION DE COMPROBANTES)
ii. FACTURAS O RECIBOS “C”
• CORRELATIVIDAD ENTRE LAS PRESENTADAS EN EL EXPEDIENTE (ENUMERACION CON FECHA DE EMISION Y FECHA DE IMPRESION)
• DATOS DEL AFDO (EN LA FACTURA O RESUMEN DE FACTURA) SALVA PLANILLA RELACION DE COMPROBANTES
• FECHA DE PRESTACION (EN LA FACTURA O EN RESUMEN DE FACTURA) SALVA PLANILLA RELACION DE COMPROBANTES
• VERIFICAR IMPORTE
• A NOMBRE DE LA OBRA SOCIAL
• FOTOCOPIA FIRMADA POR CONTADOR Y AUDITOR (SI NO ESTA FIRMADA LA FOTOCOPIA LA SALVA PLANILLA DE RELACION DE COMPROBANTES)
iii. RECIBOS O COMPROBANTES DE PAGO
• CAI O CAE (VERIFICAR PAGINA DE AFIP) EN EL CASO DE RECIBOS “A” O “B”
• CORRELATIVIDAD ENTRE LOS PRESENTADOS EN EL EXPEDIENTE (ENUMERACION CON FECHA DE EMISION Y FECHA DE IMPRESION)
• NUMERO DE LA FACTURA QUE CANCELA
• A NOMBRE DE LA OBRA SOCIAL
• FOTOCOPIA FIRMADA POR CONTADOR Y AUDITOR (SI NO ESTA FIRMADA LA
FOTOCOPIA LA SALVA PLANILLA DE RELACION DE COMPROBANTES) LAS FACTURAS
QUE SE ENCUENTREN A NOMBRE DEL AFDO DEBEN ADJUNTAR COMPROBANTE DE PAGO
DE REINTEGRO AL MISMO.
iv. PLANILLA DE RELACION DE COMPROBANTES
• FIRMADA POR AUDITOR Y RESP. AREA CONTABLE DE OBRA SOCIAL
• NUMERO DE FACTURA, IMPORTE, NOMBRE AFDO
• RECIBO QUE CANCELA NUMERO E IMPORTE
• NOMBRE Y APELLIDO DE AFDO
SE DEBERA DEJAR CONSTANCIA QUE LA INFORMACION ACOMPAÑADA ES UNA
DECLARACION JURADA DE LOS DATOS QUE FIGURAN EN LOS LIBROS CONTABLES DE
LA OBRA SOCIAL.
6. Para los expedientes que resultaran congruentes y consistentes en
ambas instancias (FM-UBA y Unidad Residual APE), la Unidad Residual APE
realizará la valorización de los montos a reintegrar y redactará el
proyecto de resolución que aprueba los pagos.
7. Para los expedientes que resultaran no congruentes, la Unidad
Residual APE procederá a notificar a los respectivos Agentes del Seguro
de Salud solicitantes, haciéndoles saber la documentación que deben
proveer o completar para dar curso a su solicitud de reintegro. No se
aceptarán entregas incompletas de la documentación correspondiente a
cada solicitud. De no cumplimentar con lo requerido para cada
solicitud, la GERENCIA GENERAL podrá disponer el archivo del expediente.
a. La Unidad Residual APE agrupará los expedientes por Agente del
Seguro de Salud y procederá a notificarlos de la documentación que
deberán presentar para dar curso a la solicitud de reintegro en forma
mensual o cada 30 (treinta) expedientes, lo que suceda primero. La vía
de notificación será mediante carta con acuse de recibo o correo
electrónico.
b. A partir de la fecha de la notificación, el mandatario del Agente
del Seguro de Salud dispondrá hasta el primer día hábil luego de un
plazo máximo de 30 días hábiles, para cumplimentar con los
requerimientos detallados oportunamente.
c. En el momento en que el mandatario del Agente del Seguro de Salud se
presente con la documentación requerida en la Unidad Residual APE
dentro del plazo estipulado, la misma será verificada, recepcionada y,
si cumple con lo requerido, la Unidad Residual APE prestará su
conformidad mediante un documento que lo detalle, procediendo de
acuerdo al trámite previsto en el punto 6.
8. Para valorizar y liquidar los reintegros, la Unidad Residual APE
aplicará los valores vigentes fijados por la ADMINISTRACION DE
PROGRAMAS ESPECIALES para el período en que se realizó la prestación
y/o se otorgó el medicamento, o bien, el monto abonado por la Obra
Social por dichos conceptos, el valor que sea menor.
9. La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD dictará el correspondiente
Acto Administrativo, aprobando el pago de los expedientes analizados
por la FM-UBA, valorizados por parte de la Unidad Residual APE y
previamente conformados por la GERENCIA GENERAL.
10. Los expedientes cuyas solicitudes de reintegros por medicamentos
hayan sido liquidados y pagados serán remitidos a la Unidad Evaluadora
de Expedientes a fin de que verifique la autenticidad de los troqueles
incluidos en ellos.
11. En caso de verificarse la existencia de troqueles apócrifos la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD ordenará la realización de la
denuncia penal correspondiente, procederá a la anulación del reintegro
efectuado y ordenará el débito de los fondos indebidamente percibidos
por el Agente del Seguro de Salud por cualquier vía disponible.
12.
Quedarán exceptuados del presente Procedimiento administrativo aquellos
expedientes en los cuales oportunamente tomaron la intervención de su
competencia la GERENCIA DE PRESTACIONES, la SUBGERENCIA DE RENDICION DE
CUENTAS, la SUBGERENCIA DE ASUNTOS JURIDICOS y la GERENCIA GENERAL de
la entonces ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, y cuyos actos
administrativos se encuentran dictados y pendientes de ejecución.
Asimismo, quedarán exceptuados del Procedimiento los expedientes en los
cuales solamente hayan intervenido la GERENCIA DE PRESTACIONES y la
SUBGERENCIA DE RENDICION DE CUENTAS. En estos últimos casos, los
trámites deberán ser continuados por la actual SUBGERENCIA DE CONTROL
DE LEGALIDAD DE SUBSIDIOS POR REINTEGROS y la GERENCIA OPERATIVA DE
SUBSIDIOS POR REINTEGROS.
(Punto incorporado por art. 1° de la Resolución N° 3234/2013 de la Superintendencia de Servicios de Salud B.O. 22/11/2013)
13.- La SUBGERENCIA DE LIQUIDACION DE SUBSIDIOS POR
REINTEGROS de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD se encargará de
hacer efectivo el pago de los expedientes exceptuados en el punto 12 de
la presente.
(Punto incorporado por art. 2° de la Resolución N° 3234/2013 de la Superintendencia de Servicios de Salud B.O. 22/11/2013)
e. 12/03/2013 N°13581/13 v. 12/03/2013